Acne Hormonal ou Acne da Mulher adulta

Um número significativo de pacientes apresenta acne após a adolescência, principalmente mulheres. Alguns estudos chegaram à conclusão que é uma doença que pode acometer até 40% das mulheres. 

Chamamos de acne hormonal ou acne da mulher adulta. 

Dividimos essa acne em três subtipos:

• acne persistente (uma continuação da doença desde a adolescência até a idade adulta)
• acne recidivante, com regressão após a adolescência e recorrência na idade adulta
• acne de início tardio, que se apresenta pela primeira vez bem após a puberdade (comumente entre o início e meados dos anos 20) 

Antes acreditava-se que os exames deveriam detectar alguma alteração para o diagnóstico de acne hormonal. Entretanto, é cada vez mais frequente o aparecimento do quadro acneico nessa faixa etária sem nenhuma alteração hormonal nos exames. Esse quadro sem correspondência laboratorial é o que se denomina idiopático ou por sensibilidade terminal. Ainda não conhecemos o que pode estar associado à alteração laboratorial a ele.

O que é acne hormonal?

É a acne desencadeada por flutuações nos níveis hormonais, que ocorre principalmente em mulheres. As alterações hormonais podem ou não ser detectadas num exame de sangue.

Quais são os hormônios envolvidos na acne?

Os principais hormônios envolvidos são andrógenos, insulina, IGF-1 e hormônio de crescimento. Os andrógenos são os maiores responsáveis, estimulando a produção de sebo, que contribui para o surgimento de acne.

Então, pode haver andrógenos em excesso, ou ainda, uma super resposta das glândulas aos andrógenos circulantes, mesmo que eles estejam em valores normais. Essa super resposta justifica os quadros de acne em mulheres com exames normais.

Além disso, a flutuação dos níveis de estrogênio e progesterona ao longo do ciclo menstrual influenciam na piora pré menstrual, queixa muito comum.

Na síndrome dos ovários policísticos, principal causa de hiperandrogenismo, 70% das mulheres apresentam acne. Apesar da SOP estar muito frequentemente associada a  na maioria dos casos de acne da mulher adulta, não há uma doença endócrina associada. A causa mais comum é mesmo uma resposta alterada dos receptores androgênicos na pele. Esses receptores de forma exagerada àqueles hormônios. É como se o corpo não aceitasse que os hormônios estão dentro da normalidade e respondesse a presença dele gerando mais sebo e consequentemente, espinhas. Também pode ocorrer essa resposta exagerada do corpo às mudanças hormonais do ciclo menstrual, A piora da pele no período pré menstrual é uma das queixas mais frequentes no consultório.  Há aumento de lesões de acne em até 60-70% das mulheres no período pré menstrual.

Quais as diferenças da acne comum para a acne da mulher adulta?

Na acne da mulher adulta, temos três fatores fisiopatológicos principais: 

• cepas resistentes de Propionibacterium acnes,   a bactéria da acne presente nas lesões inflamadas 
• níveis aumentados de sulfato de diidroepiandrosterona (SDHEA) 
• uma predisposição genética em mais da metade dos pacientes

Clinicamente, temos descrito um padrão de localização diferenciado entre a acne do adolescente e a acne da mulher adulta. Nos adolescentes, as lesões predominariam na “zona T”, ou seja, testa e nariz, enquanto na mulher adulta predominaria no queixo e na região mandibular. Porém, ainda que realmente a acne hormonal desencadeia mais lesões nessa área inferior da face, é muito comum mulheres que apresentam o acometimento também na zona T. 

Sobre o tipo de lesões, tanto adolescentes quanto mulheres adultas, podem apresentar todos os tipos de lesões, desde cravos até acne inflamatória. Porém, a pele da mulher adulta costuma ser mais sensível e tolerar menos o uso de ácidos mais fortes.

Mesmo se enquadrando na categoria de acne hormonal, nem sempre vamos encontrar alterações nos exames ou outra doença associada. Muitas vezes, pela própria predisposição genética, algumas mulheres respondem de forma exacerbada à níveis normais de hormônios.

Porém, em mulheres adultas, a acne pode indicar um distúrbio endócrino subjacente, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP), hiperplasia adrenal ou tumores virilizantes. Quando suspeitamos de alguma associação, é necessário solicitar alguns exames.

Quando pedir exames na acne da mulher adulta?

A presença de acne em uma endocrinopatia normalmente vem associada a outros sinais clínicos de hiperandrogenismo, por isso é importante conversar bem com o paciente. O dermatologista muitas vezes é o médico que ajuda a diagnosticar uma doença endócrina e encaminha o paciente para um tratamento adequado. Quando falamos de acne, é impossível pensar só na pele e prescrever ácidos de forma quase robotizada. 

Na presença de outros sinais sistêmicos de hiperandrogenismo, uma investigação laboratorial precisa ser realizada. Mas, que sinais são esses? 

• ciclos menstruais irregulares
• hipertrofia clitoriana
• hirsutismo ( aumento de pelos)
• alopecia 
• primeira menstruação tardia (idade> 15 anos) 
• acne resistente aos tratamentos
• acne de início súbito
• síndrome metabólica
• infertilidade

Para uma acne de início súbito precisamos conversar se a paciente fez uso de algum medicamento ou suplemento vitamínico e também se houve alguma mudança no método contraceptivo. É muito comum o surgimento de acne após a suspensão da pílula ou colocação de DIU hormonal.

Que exames pedir na acne da mulher adulta?

Para os casos que julgamos, então, necessário a solicitação de exames, incluiremos:

1-Exame de sangue

No pedido deve constar:

• testosterona livre e total
• DHT
• S-DHEA
• androstenediona
• SHBG
• 17 alfa hidroxi-progesterona
• prolactina
• cortisol
• LH e FSH

2-Ultrassonografia transvaginal

Para avaliar ovários policísticos. Toda vez que houver suspeita de Síndrome dos Ovários Policísticos

3- Casos de possibilidade de Resistência Insulínica e Síndrome Metabólica

 Glicemia de jejum, insulina de jejum, Homa r e Homa b, teste de tolerância à glicose de 2 horas, colesterol total e frações, triglicerídeos. 

Essas 2 condições estão relacionadas à Síndrome dos Ovários Policísticos e falaremos delas mais a frente.

Lembrando que os exames de sangue devem ser realizados entre o  3 ^ª e 5 ^ª dia após o início da menstruação e a Ultrassonografia entre o 25 dia do ciclo anterior e o 3 dia do seguinte. Não se pode estar em uso de anticoncepcional oral. Para uma avaliação hormonal os contraceptivos precisam ser suspensos por 4 a 6 semanas.

A interpretação dos exames pode ser feita em conjunto do dermatologista com ginecologista ou endocrinologista e a abordagem também decidida de forma multidisciplinar.

Podemos suspeitar de algumas endocrinopatias, com as seguintes alterações:

• Testosterona total > 150ng/dl : SOP
• Testosterona total > 200ng/dl : tumor ovariano
• Testosterona livre Aumentada: hiperandrogenismo
• Sdhea > 8000mcg/dL : tumor adrenal
• Sdhea 4000-8000mcg/dl : hiperplasia adrenal
• Androstenediona Aumentada : hiperplasia adrenal congênita, SOP
• 17 OH-progesterona > 200ng/ml : hiperplasia adrenal
• LH/FSH > 2:1 : SOP
• Prolactina Normal ou levemente aumentada > 100ng/ml: SOP,  tumor hipofisário 

Qual a relação de Síndrome dos Ovários Policísticos e acne?

Como a SOP é uma condição muito comum entre as mulheres, é interessante falarmos um pouco mais detalhado sobre ela.  A SOP é considerada a principal causa de hiperandrogenismo no sexo feminino e tem prevalência de quase 10% na população em geral.

Para o diagnóstico de SOP, consideramos encontrar ao menos 2 dos 3 seguintes critérios:

a) amenorréia ou oligomenorréia

b) alteração no exame ou clínica de hiperandrogenismo

c) documentação ultrassonográfica que mostre aumento da contagem dos folículos (> 12) ou do volume folicular (> 10cm3 ) por ovário.

Pelo que vemos, mesmo com os exames normais, ainda é possível considerar o diagnóstico de SOP em pacientes com alterações menstruais e clínica de hiperandrogenismo. A acne é muito comum nas pacientes com SOP, mas quase sempre vem associada a esses outros achados mencionados anteriormente: hirsutismo, alopecia, seborréia e acantose nigricans.

Uma paciente com SOP costuma ter resistência periférica aumentada à insulina e hiperinsulinismo ( insulina aumentada). A insulina aumentada faz os ovários produzirem mais andrógenos ( hormônios masculinos), principalmente androstenediona e testosterona. Mulheres com SOP podem ter intolerância à glicose ( alteração nos exames na glicemia e no teste oral de tolerância à glicose) e aumento do colesterol e triglicerídeos. Essas alterações aumentam o risco de pressão alta, doenças no coração e tromboses.

Vou aqui novamente falar da importância do dermatologista no diagnóstico de uma doença muito mais complexa do que a acne propriamente dita. A Síndrome dos ovários policísticos pode vir associada a uma intolerância à glicose, que é considerado um estágio pré diabético. Portadores de pré diabetes apresentam um risco muito grande de evoluir para diabetes dentro de meses a anos. Porém, diferente da diabetes, a pré diabetes pode ser completamente curada e o metabolismo do açúcar no sangue voltar a ser igual ao de uma pessoa normal.

O tratamento de uma condição pré diabética é feito com: perda de peso, dieta adequada e atividade física. 

O ideal é que um paciente com acne sempre tenha acompanhamento nutricional. Na Síndrome dos Ovários Policísticos, quando tem-se a intolerância à glicose associada, a alimentação precisa ser rica em fibras, como vegetais, frutas, grãos, legumes e laticínios, além de “gorduras boas”, como o azeite, e alimentos ricos em ômega-3, como peixes, sementes e castanhas.

Porém, mesmo para um paciente que não apresente SOP, diabetes ou obesidade, uma dieta direcionada pode auxiliar no tratamento da acne.

Por que a dieta pode piorar ou melhorar a acne?

Níveis séricos aumentados de fator de crescimento semelhante à insulina 1 correlacionam-se positivamente com contagens de lesões de acne em mulheres, com evidências de que uma dieta de baixa carga glicêmica pode reduzir significativamente a gravidade da acne e melhorar a sensibilidade à insulina. A obesidade e a resistência à insulina são relativamente altas com uma dieta e estilo de vida ocidental e estão intrinsecamente ligadas à acne e outras doenças sistêmicas.

Por isso, a melhor abordagem do tratamento de acne é multidisciplinar e deve incluir dermatologista, nutricionista, endocrinologista e ginecologista. 

Além da dieta, os suplementos alimentares podem piorar a acne?

Sim. Os aminoácidos do tipo whey protein, usados para ganho de massa muscular,  são compostos por aminoácidos derivados do soro do leite, capazes de desenvolver ou agravar quadro de acne. Aminoácidos, como a lisina, arginina, leucina, iso-leucina e caseína, são capazes de estimular os sebócitos, e alguns desses suplementos apresentam fatores de crescimento que podem estar relacionados ao surgimento da acne.

Que outros fatores podem agravar a acne da mulher adulta?

Além da dieta e concomitância de doenças endócrinas, outros fatores podem desencadear ou agravar a acne da mulher adulta. São eles:

• exposição à radiação ultravioleta
• estresse
• obesidade
• tabagismo
• distúrbios do sono
• cosméticos
• medicamentos 
• lavagem excessiva da pele
• possível resistência ao P. acnes

Dentre os medicamentos, o que vemos com frequência na prática clínica é reposição de forma indiscriminada de vitamina B12, que por si só já pode desencadear acne. Além, é claro, dos anabolizantes e pílulas a base de progesterona.

Posso trocar a pílula anticoncepcional pelo DIU Mirena?

Enquanto o hormônio da pílula faz parte do tratamento hormonal antiandrogênico na acne, o hormônio do Mirena é o levonorgestrel. Em mais de um estudo, os autores notaram que dispositivos intrauterinos de levonorgestrel, implantes de etonogestrel e levonorgestrel subcutâneos e métodos de ação prolongada com progesterona isolada podem ter um efeito negativo sobre a acne ou podem desencadear acne em mulheres predispostas.

Posso optar por usar o Implanon como método contraceptivo?

O Implanon é um implante subcutâneo à base do hormônio etonogestrel, que conforme mencionei, tem um efeito negativo sobre a acne. Os estudos mostram que a acne é muito mais frequente nas mulheres que optam por implantes de etonogestrel ou levonorgestrel, em comparação com um DIU de cobre. 

Porque a acne pode piorar no período pré menstrual?

Próximo ao período menstrual, ocorre uma queda dos níveis de estrogênio e de progesterona e um aumento dos níveis de andrógenos. Por isso, é frequente a queixa de piora pré menstrual

Na menopausa pode haver uma piora da acne? 

Na menopausa ocorre uma queda dos níveis de estrógeno, hormônio feminino. Os níveis de andrógenos se mantêm constantes, mas proporcionalmente ficam em concentração muito maior. Com mais hormônio masculino, há uma maior produção de sebo e piora da acne

Como tratar a acne da mulher adulta?

Agora chegamos à parte mais desafiadora: como tratar a acne da mulher adulta?

Para iniciar o tratamento da acne da mulher adulta, é preciso inicialmente esclarecer ao paciente todos os fatores que podem agravá-la e se possível, retirar ou reduzir a exposição a eles. 

O  tratamento da acne da mulher adulta não é tão diferente do da acne do adolescente. Porém, a associação de medicações  sistêmicas como contraceptivos e antibióticos deve ser quase sempre considerada, e a isotretinoína oral fica reservada aos casos mais resistentes.

Quanto aos cremes e ácidos, é preciso um uso com mais cuidado, pois a pele na acne da mulher adulta costuma ficar mais irritada com o uso deles do que a pele dos adolescentes.

Dentre as diversas medicações disponíveis, temos:

1. Tratamento hormonal para acne da mulher adulta

As terapias hormonais são geralmente muito eficazes e são úteis para pacientes com oleosidade grave, crises antes da menstruação, anormalidades endócrinas, inflamação persistente com pouca resposta aos tratamentos em creme, acne de início tardio, alopecia androgênica e qualquer outra situação em que contraceptivo oral seja indicado. Não é preciso apresentar nenhuma alteração no exame de sangue ou de imagem, para ter indicação e sucesso no tratamento hormonal. 

As terapias hormonais, incluindo anti-andrógenos e pílulas anticoncepcionais específicas, reduzem principalmente a produção de sebo. O ideal é que sejam combinadas com outras classes de agentes, tópicos ou orais.

• Anticoncepcionais orais como tratamento hormonal para acne da mulher adulta:

Os hormônios das pílulas que são indicados em combinação com o etinilestradiol quando o foco é melhorar acne, são:

• acetato de ciproterona
• acetato de clormadiona
• drospirenona

Uma confusão que vejo mesmo entre médicos é que nem todos os anticoncepcionais irão ajudar na acne. Alguns, inclusive, podem piorá-la. Os contraceptivos em geral são a combinação de um estrógeno (etinilestradiol) com um progestágeno. Os progestágenos são derivados da testosterona e os mais antigos, chamados de primeira geração ( levonorgestrel, norgestrel) podem desencadear ou piorar acne. Já os mais novos, de segunda, terceira geração ou última geração ( drospirenona, clormadinona), costumam ser mais antiandrogênico. Os progestínicos mais novos são mais bem tolerados, porém têm eficácia antiandrogênica um pouco menor do que o acetato de ciproterona.

O acetato de ciproterona é um potente bloqueador de receptores androgênicos e também inibidor da ovulação. A combinação de acetato de ciproterona com etinilestradiol é a que traz melhores resultados. A utilização dessa combinação leva a uma melhora da acne da mulher adulta de modo lento. Mas após 3 meses já é possível notar uma boa melhora e após 12 meses, quase todas as mulheres apresentam resultados excelentes.

Vale lembrar que o acetato de ciproterona é liberado para uso no Brasil, na Europa e no Canadá, porém seu uso é proibido nos EUA.

Hoje existe uma discussão muito grande sobre os riscos dos anticoncepcionais orais em relação à trombose. Numa população sem história pessoal ou familiar, esse risco é infinitamente menor que os riscos de uma gestação ou puerpério. De qualquer forma, sempre coloco que isso deve ser decidido com o aval do ginecologista.

• Espironolactona para acne da mulher adulta

A espironolactona reduz a atividade dos hormônios andrógenos nas glândulas sebáceas. Esses hormônios fazem com que a pele produza mais sebo e obstrua os poros. Assim, haverá uma produção menor de sebo e menos desenvolvimento de acne. A resposta ao tratamento com espironolactona demora em torno de 3 meses e seu uso pode ser prolongado. A dose recomendada é entre 25 e 200mg por dia. O ideal é que seja utilizada com contraceptivo oral, para evitar gestação e também sangramentos fora do ciclo menstrual, um dos efeitos colaterais da medicação.

• Metformina

A metformina não é um anti andrógeno, mas ela é capaz de aumentar a sensibilidade dos tecidos à ação da insulina, reduzindo assim a concentração de insulina. Uma hiperinsulinemia, como falado anteriormente, causa aumento da produção de andrógenos e consequentemente um aumento na produção do sebo. 

A metformina pode ser usada com o objetivo de diminuir a resistência à insulina. 

Não é indicada para todos os pacientes com acne, apenas para os casos de resistência periférica aumentada à insulina e, associado ao SOP, nos casos de acne da mulher adulta.

2. Antibióticos orais

Antibióticos sistêmicos não devem ser usados, mas podem mostrar eficácia quando  combinados a terapias com cremes e pomadas. O ideal é associar cremes a base de peróxido de benzoíla e retinóides. Nunca associar antibióticos em creme aos antibióticos orais, pois isso pode gerar resistência das bactérias. Os antibióticos mais usados na acne são: limeciclina, minociclina e doxiciclina.

3. Isotretinoína oral

A isotretinoína é o nome do composto do Roacutan. Ela pode ter resultado muito satisfatório, mas está mais frequentemente associada a recaídas quando um excesso de andrógeno está presente. Em média, 1 em cada 3 mulheres terão recaída quando interromperam a medicação. Ainda assim, quando não temos resposta com os outros tratamentos ou precisamos de uma resposta mais rápida, pelo risco de cicatrizes, ela é uma excelente alternativa. Quando suspendermos seu uso, uma manutenção deve ser feita com outras medicações.

Uma informação interessante é que o risco de recidiva da acne é mais que 3x maior nas pacientes que não fizeram terapia antiandrogênica associada. Então, para aquelas pacientes que por opção, preferem não usar pílula anticoncepcional, fazer uso delas ao menos durante o tempo do uso de isotretinoína traz benefícios.

Que tratamentos podemos associar no consultório para ajudar na acne da mulher adulta?

Além de todas as opções de tratamentos que falei acima, no consultório alguns procedimentos são associados para melhores resultados, como:

• peelings: diversos ácidos podem ser usados de forma isolada ou em associação
• luz pulsada: reduz o número de bactérias, a inflamação, a vermelhidão e ajuda nas manchas de acne
• laser Q-switched: melhora oleosidade, cravos, inflamação e manchas
• multiwaves: acalma a pele
• limpeza de pele: remove cravos e melhora oleosidade

É muito difícil atingir bons resultados no tratamento sem associar técnicas no consultório. A acne da mulher adulta precisa de tratamento e manutenção quando atingir o controle dela. Muitos desses procedimentos atuarão melhorando também outras questões relacionadas ao envelhecimento, como é o caso dos peelings e laser. 

Não deixe de tratar sua acne. E na sua primeira consulta lembre-se de conversar com o dermatologista sobre todas as condições associadas, relatar as medicações em uso e seus hábitos de vida.

A acne da mulher adulta é um problema muito comum, que afeta uma quantidade absurda de mulheres e mesmo assim, muitos ainda não sabem ao certo como tratá-la e quando pedir exames. Existem diversos tipos de tratamentos que podemos fazer, porém algumas mudanças de hábitos de vida são essenciais para um bom resultado.