Acne

Acne é o nome da doença caracterizada por espinhas, cravos e na maioria das vezes, oleosidade da pele. Tem envolvimento de uma bactéria, chamada P.acnes.

A acne por muitos anos foi considerada uma doença de adolescentes. Porém, o que temos visto com cada vez mais frequência é sua ocorrência em adultos, principalmente mulheres e por isso chamamos de acne da mulher adulta.

Quando ela ocorre na idade adulta, dividimos em 3 subtipos:

  1. Acne persistente: começa na adolescência e nunca termina, vai até a idade adulta. Esse é o tipo mais comum;
  2. Acne recidivante: desaparece após a adolescência, mas volta na idade adulta;
  3. Acne de início tardio: surge somente após a puberdade, em geral, próximo aos 20 anos.

Como avaliar a pele com acne?

Vamos analisar se a pele é oleosa, sensível, se tem mais cravos ou se tem muitas espinhas inflamadas. Nos adolescentes, quase nunca precisamos de avaliação hormonal.

O esquema de tratamento será parecido, independente da idade. Porém, na mulher adulta podemos precisar de tratamento hormonal

O que faz a acne acontecer?

Várias coisas podem causar ou piorar as espinhas:

  • Genética: esse é o fator principal. Pai ou mãe que tem ou tiveram acne na adolescência;
  • Estresse: estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias e CRH, levando ao aumento dos níveis de cortisol. Foi demonstrado como fator de piora da acne em até 70% dos pacientes;
  • Alimentação: uma dieta de baixa carga glicêmica pode reduzir significativamente a gravidade da acne e melhorar a sensibilidade à insulina;
  • Obesidade;
  • Tabagismo;
  • Exposição ao sol;
  • Distúrbios do sono;
  • Cosméticos;
  • Medicamentos: benzodiazepínicos, lítio, ciclosporina, ramipril, isoniazida, iodetos, brometos, vitaminas do complexo B, inibidores da captação de serotonina, inibidores do receptor de crescimento epidérmico e anticoncepcionais de progesterona. Destaquei as vitaminas do complexo B, porque hoje é muito comum o paciente achar que precisa tomar várias vitaminas para se manter saudável;
  • Lavagem excessiva da pele;
  • Doenças endócrinas.

Como tratar cravos e espinhas?

Existem diversos cremes e pomadas para tratar. Os mais comuns são:

  • Ácido retinóico;
  • Adapaleno;
  • Peróxido de benzoíla;
  • Ácido azelaico;
  • Antibióticos tópicos, como a clindamicina;
  • Ácido salicílico;
  • Substâncias calmantes.

A primeira linha de tratamento envolve tratar antes com medicações tópicas.

Peles mais sensíveis podem não aguentar utilizar ácidos todos os dias, então vamos alternando com agentes calmantes, até atingir o ideal para cada pele. Por exemplo, algumas pessoas conseguem usar ácido diariamente, já outras, só conseguem 1 vez na semana. Existem ainda, aquelas peles que não conseguirão utilizar.

A pele com acne pode precisar também ser hidratada. Isso não é uma regra de skincare. Podemos optar por tônicos secativos antes dos cremes de tratamento. Ou ainda, hidratantes puros.

Os antibióticos tópicos são necessários quando tem-se muitas espinhas inflamadas. O tempo de tratamento é longo, de pelo menos 12 semanas. Costumamos associar antibióticos tópicos com peróxido de benzoíla.

Se o tratamento não demonstra resultados, seguimos para a segunda linha de tratamento, que envolve antibióticos orais ou isotretinoína oral (“Roacutan”), dependendo da gravidade e do risco de cicatrizes

Quais os antibióticos orais para a acne?

As substâncias mais utilizadas são: limeciclina, doxiciclina e minociclina.

O tempo de tratamento vai variar de 1 a 3 meses.

Quando fazemos uso de antibiótico oral, a pomada de antibiótico tópico precisa ser suspensa. A associação dos 2, pode gerar resistência ao tratamento. Mas nunca o antibiótico oral deve ser utilizado em monoterapia. A associação com retinóides ou peróxido de benzoíla são os mais indicados.

O paciente deve ser orientado a evitar o sol e bebidas alcóolicas.

Quando optar por fazer o Roacutan?

Apesar de não ser colocado como primeira linha de tratamento, tudo vai depender do bom senso. Uma acne muito grave, com risco de deixar cicatrizes importantes, pode até já ser indicação de começar com ele.

Mas, no geral, ele é utilizado nas doenças que não responderam aos outros tratamentos.

Que cuidados devemos tomar ao optar por essa medicação?

A isotretinoína oral, costuma ter excelentes resultados para acne grave ou acne de baixa resposta aos outros tratamentos. Porém, apresenta diversos efeitos colaterais que precisam ser monitorados. O paciente é orientado a:

  • Hidratar lábios, olhos, rosto e corpo;
  • Não pegar sol;
  • Não consumir bebidas alcóolicas;
  • Não tomar outras medicações por conta própria;
  • Fazer atividade física moderada;
  • Se alimentar bem, evitando frituras e alimentos que aumentem triglicerídeos e colesterol;
  • MULHERES NÃO PODEM ENGRAVIDAR!! A medicação só é vendida para mulheres que fazem uso de métodos contraceptivos. O remédio causa teratogenicidade nos fetos.

Quais são os efeitos colaterais do Roacutan?

Na bula, diversos efeitos colaterais são relatados. Mas os mais comuns são:

  • Elevação de colesterol e triglicerídeos: vamos acompanhando os valores e ajustando a dose de acordo com as alterações.
  • Dores musculares: pode ocorrer elevação de uma enzima de quebra muscular, chamada CPK. Por isso, o exercício físico precisa ser moderado
  • Alterações hepáticas: assim como no caso do colesterol, vamos monitorando. Alterações leves não precisam de suspensão
  • Piora muito intensa no início do uso

A piora já é esperada, mas pode ocorrer de forma tão intensa, que a medicação tenha que ser suspensa. Chamamos isso de flare-up. Para evitar, nos casos de acne muito inflamada, antes de iniciar a medicação, fazemos limpeza de pele, peelings e corticoide oral.

Apesar da grande quantidade de efeitos colaterais, o benefício pode superar o risco. Sabemos que acne muito intensa ou cicatrizes muito intensas geram depressão e distúrbios emocionais.

Os exames vão sendo monitorados e o paciente deve informar ao médico sobre qualquer efeito colateral. Quando acompanhados de perto, é pouco provável que alguma dessas alterações evolua para quadros mais graves.

E a acne da mulher adulta? O que temos diferente?

Vamos considerar na idade adulta apenas as mulheres, porque a acne dos homens não difere muito entre adolescência e adultos. As causas e tratamentos são os mesmos nos homens. Além disso, é muito mais comum que nos adultos ocorra em mulheres.

Há alguns anos atrás, dizíamos que clinicamente a acne hormonal acometia a parte inferior do rosto (queixo, contorno, pescoço). Apesar de ainda vermos muito isso, sabemos que na maior parte das mulheres, veremos acne acometendo todo o rosto. E que apesar dos cravos serem menos comuns nesse tipo de acne, ele também é presente.

Algumas particularidades desse tipo de acne são:

  • Pele nem sempre oleosa. Tende a ser mais sensível ao uso de ácidos;
  • Alta taxa de recidiva após tratamentos com isotretinoína oral (roacutan). Pode ser superior a 30%. A isotretinoína está mais frequentemente associada a recaídas quando um excesso de andrógeno está presente;
  • Mulheres adultas com hiperandrogenismo geralmente requerem mais de um curso de tratamento com isotretinoína, além de hormônios. Para evitar a recorrência é importante a terapia de manutenção com adapaleno, peróxido de benzoíla ou ácido azelaico por 6 meses a 2 anos; Mulheres que não fazem o tratamento hormonal antiandrogênico concomitante, têm um risco 3 vezes maior de recidivas;
  • Cepas resistentes de Propionibacterium acnes podem estar envolvidas;
  • Predisposição genética em mais da metade dos pacientes;
  • Podem haver alterações hormonais ou distúrbios endócrinos que podem fazer parte do quadro e quando não tratados, a chance de falha nos outros tratamentos é maior.

Formas clínicas de acne em mulheres adultas

CARACTERÍSTICAS PRODUÇÃO DE SEBUM
Inflamatório (afeta 58% das mulheres) Pápulas, pústulas e nódulos que levam à formação de cicatrizes Numerosos comedões abertos e microcistos; pequeno número de lesões inflamatórias
Retencional O aumento da seborréia nem sempre está presente O aumento da seborréia está sempre presente e as lesões aparecem em toda a face

Adaptado de: Preneau e Dreno, 2012 8

Quando é necessário fazer investigação hormonal na acne da mulher adulta?

Vamos seguir os mesmos tratamentos já preconizados para acne, mesmo nas mulheres adultas. Porém, se suspeitarmos de alterações hormonais ou distúrbios endócrinos, como Síndrome dos ovários policísticos ou Hiperplasia adrenal, uma investigação mais detalhada precisa ser feita, para direcionarmos o tratamento. O que nos leva a pedir os exames?

  • Sinais sistêmicos de hiperandrogenismo: ciclos menstruais irregulares, hipertrofia clitoriana, hirsutismo, alopecia, primeira menstruação tardia (idade> 15 anos) ou acne resistente ou de início súbito
  • Alterações menstruais
  • Infertilidade
  • Síndrome metabólica

Que exames pedir ao suspeitar de alterações hormonais:

Antes de realizar os exames, a paciente deve suspender pílulas anticoncepcionais por 4 a 6 semanas. A coleta deve ocorrer entre o 3 ª e 5 ª dia após o início da menstruação. A avaliação inclui um exame de sangue e em alguns casos, ultrassonografia dos ovários, sem busca de policistos.

No exame de sangue deve constar:

  • Testosterona livre e total
  • S-DHEA
  • DHT
  • Androstenediona
  • 17-alfa Hidroxi-progesterona
  • SHBG
  • FSH e LH
  • Prolactina
  • Cortisol
  • Glicemia, resistência insulínica e IgF-1

O dermatologista precisa saber interpretar o resultado dos exames. Alguns tratamentos já cabem a nós serem instituídos. Para outros, trabalharemos em conjunto com a ginecologista ou endocrinologista.

No caso da suspeita de Síndrome dos Ovários Policísticos, Hiperplasia Adrenal ou tumor ovariano, o paciente é encaminhado para Ginecologista.

O mais interessante é que, independente de qualquer investigação ou alteração hormonal, as mulheres se beneficiam dos tratamentos hormonais.

Quando associar as terapias hormonais?

Além das alterações nos exames, elas são geralmente altamente eficazes e são úteis para pacientes com seborreia grave, crises antes da menstruação, inflamação persistente e que responde pouco aos outros tratamentos, acne de início tardio, alopecia androgênica.

Quais são os tratamentos hormonais que podem ser associados?

1- Anticoncepcionais orais (pílulas)

Os anticoncepcionais orais usados com maior eficácia para a acne são uma combinação de etinilestradiol com acetato de ciproterona (CPA), acetato de clormadinona (CMA) ou drospirenona.

Os efeitos colaterais incluem alterações menstruais, sensibilidade e aumento da mama, náuseas, vômitos, retenção de líquidos, edema, dor de cabeça e melasma.

2- Espironolactona

É o antiandrógeno mais utilizado nos EUA.

Seu uso para acne é off-label, o que significa que não está em bula. Mas é um dos tratamentos mais utilizados para acne da mulher adulta.

Ela bloqueia os receptores androgênicos e seus resultados são vistos com doses baixas, em geral 50 a 100mg/dia, por um período mínimo de 3 meses, quando a melhora começa a ser notada. Deve-se iniciar com doses baixas, aumentando em intervalos de 15 a 30 dias.

Mulheres em idade fértil só podem fazer uso da espironolactona quando associado a métodos contraceptivos, devido ao risco de feminilização do feto masculino.

Possíveis efeitos colaterais da espironolactona:

  • Queda da pressão
  • Dor de cabeça
  • Aumento de potássio
  • Perda da libido
  • Irregularidades menstruais: são comuns e em geral se resolvem dentro do período de 2 a 3 meses de tratamento contínuo

3- Flutamida

Apesar de altamente eficaz no controle da acne, não costumamos indicar o uso da Flutamida para tratar acne, devido ao alto risco de Hepatite Fulminante. É um quadro em que o fígado perde totalmente sua função e pode levar rapidamente à morte. No caso da opção pelo uso desse medicamento, a função hepática deve ser monitorada periodicamente e a medicação retirada no caso de elevação de enzimas hepáticas.

4- Corticóides em doses baixas

Baixas doses de corticosteróides, como prednisona (2,5 ou 5 mg), podem suprimir a produção de androgênio adrenal e são recomendadas na hiperplasia adrenal congênita tardia e tratamento de curto prazo de acne muito grave.

Lembrando que o próprio corticóide é uma medicação que tem como efeito adverso pode provocar acne. Então, seu uso deve ser feito com cautela,

5- Metformina

Não incluímos em tratamento hormonal. A metformina é uma medicação usada para Diabetes. Na acne, pode ser usada off-label para diminuir a resistência à insulina. É indicada então nos casos de resistência periférica à insulina , associado à Síndrome dos Ovários Policísticos.

Apesar de não ser um antiandrogênico, a metformina é capaz de reduzir a produção de andrógenos.

A dose recomendada é de 500mg, 3x ao dia.

Outros tratamentos para acne:

Além de todos os tratamentos já descritos acima, existem aqueles que podem ser feitos no consultório. Nunca são indicados de forma isolada, mas sim em associação às medicações de uso em casos.

Entre esses tratamentos, temos:

  • Peelings químicos: combinação de ácidos em altas concentrações que promovem descamação controlada da pele
  • Limpeza de pele: remoção de cravos
  • Luz Intensa Pulsada: a combinação de filtros permite tratar a inflamação e também destruir bactéria P.acnes, responsável pela acne
  • Multiwaves: aparelho que utiliza a luz LED azul tem capacidade de eliminar bactérias e reduzir inflamação

O ideal é sempre a combinação de técnicas.

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