Melasma: Tudo o que você precisa saber

Melasma: O Que É, Por Que Ocorre e Como Tratar

O Que É Melasma?

Melasma é um problema dermatológico caracterizado pelo surgimento de manchas escuras na pele, principalmente em áreas expostas ao sol, como o rosto. Essas manchas são geralmente simétricas e podem variar em tonalidade de marrom claro a marrom escuro. O melasma é mais comum em mulheres, especialmente durante a gravidez, mas também pode afetar homens.

Hoje já sabemos que o melasma não é apenas um problema de pigmentação da pele. Tem-se  proposto que o melasma é uma doença cutânea inflamatória, que tende a atingir todas as camadas da pele. Algo muito interessante, descoberto mais recentemente, é que existe uma correlação com fotoenvelhecimento. Os fibroblastos, células produtoras de colágeno, fotoenvelhecidos têm sido sugeridos como uma importante fonte produção de fatores causadores da piora do pigmento

Ou seja, existe sim um problema no excesso de pigmento, mas o que está por trás disso é muito mais complexo do que se pensava. Fibroblastos são células que vão envelhecendo com a idade, porém, na pele com melasma, eles se mostram muito mais envelhecidos.

Sou Alessandra Drummond, dermatologista no Rio de Janeiro e vamos discutir também sobre isso nesse artigo e como esse conhecimento tem mudado nossa forma de tratar o melasma.

Por que Ocorre?

A etiologia do melasma é multifatorial e ainda não completamente compreendida. No entanto, alguns fatores de risco são conhecidos :

1. Exposição Solar: A radiação ultravioleta (UV) estimula a produção de melanina, o pigmento responsável pela coloração da pele, exacerbando o melasma.

2. Hormônios: Alterações hormonais, como aquelas que ocorrem durante a gravidez,  uso de contraceptivos orais e terapias hormonais, estão fortemente associadas ao desenvolvimento do melasma.

3. Genética: Há uma predisposição genética, com maior incidência em indivíduos com histórico familiar da condição. Então, se sua mãe ou seu pai têm melasma, existe uma chance maior que em algum momento da vida ele surja também em você.

4. Inflamação da Pele: Procedimentos estéticos muito abrasivos, tratamentos a laser e inflamações podem desencadear ou agravar o melasma, em pessoas já geneticamente predispostas

O melasma é um problema na pigmentação da pele apenas?

Nosso conhecimento sobre melasma até alguns anos atrás ainda era muito restrito. Sabíamos que os melanócitos, que são células que produzem a melanina, que dá pigmento à pele, são hiperfuncionais no melasma. Então, nosso objetivo sempre foi abordar esse pigmento, focando o tratamento em agentes despigmentantes.

Dizer que hoje conhecemos muito bem sobre o melasma, seria ainda um equívoco, porque ainda temos muitas lacunas a preencher. Porém, já temos certeza que o melasma é muito mais que um problema de excesso de pigmento apenas.

Existe toda uma cascata super complexa que está gerando esse pigmento e quando abordamos apenas ele, estamos tratando somente o final de toda essa cascata. Seria como abordar a consequência, mas não a causa. Talvez por isso, o efeito rebote, que é aquela piora após uma melhora inicial, seja tão comum.

Mas o que seria afinal abordar a causa? 

Ainda não temos isso totalmente esclarecido, mas algumas coisas que sabemos sobre a pele com melasma são:

• O extrato córneo, que é a camada mais superficial da pele, é muito mais fino na pele com melasma e isso pode gerar uma maior perda de água . Dizemos que a barreira da pele está comprometida. Isso chega a ser estranho, porque o melasma é mais comum em pessoas com pele escura, onde esperaríamos uma pele mais espessa. A pele entra em um mecanismo para tentar compensar essa barreira “defeituosa”, aumentando lipídios, ceramidas e outras substâncias. Intervir aqui pode representar um tratamento adicional para o melasma

• A cascata de pigmentação é muito mais complexa do que apenas melanócitos aumentando melanina. A pele com melasma apresenta muitos fibroblastos envelhecidos. Fibroblastos envelhecidos liberam fatores de crescimento que também são melanogênicos.

E vocês sabem qual a função dos fibroblastos? 

Eles são responsáveis por produzir colágeno e elastina, responsáveis por manter a pele jovem e sustentada. Por isso, hoje quando vamos tratar uma pele com melasma, é preciso entender que todos os tratamentos que são indicados como anti idade e estimuladores de colágeno, podem também ajudar a reduzir as manchas. Isso é incrível, não é? Por isso falo aos pacientes que sempre que eles estão cuidando do rosto de uma forma global, também estão cuidando do melasma. 

Como tratar o melasma?

O tratamento do melasma pode ser desafiador e geralmente requer uma abordagem de várias frentes. As opções de tratamento incluem:

1. Protetores Solares: 

O maior segredo para tratar o melasma é se proteger ao máximo do sol. Isso inclui proteger também as áreas do corpo sem manchas, porque mesmo a exposição de corpo pode ativar melanócitos no rosto e aumentar a produção de melanina.

O uso diário de protetores solares de amplo espectro é fundamental para prevenir a piora das manchas. Se quiser saber mais sobre os melhores protetores solares para melasma, neste texto abordarei o assunto de forma mais completa. Protetor solar: como escolher o melhor para você.

2. Agentes Tópicos: Cremes contendo hidroquinona, tretinoína, corticosteroides, ácido azelaico e ácido kójico são frequentemente utilizados para clarear as manchas.

3. Ácido tranexâmico oral : Atualmente, para quase todos os pacientes com melasma que não apresentem uma contraindicação ao seu uso, acrescento o ácido tranexâmico oral ao tratamento.

4. Peelings Químicos: Ácidos como o glicólico, salicílico e tricloroacético podem ser usados para esfoliar a pele e reduzir a pigmentação. O tratamento aqui precisa sempre ser ponderado, pois uma inflamação mais intensa pode piorar o melasma em vez de melhorar

5. Laser: tratamentos com laser Q-switched Nd:YAG e luz intensa pulsada (IPL) têm mostrado eficácia em alguns casos, embora possam não ser adequados para todos os tipos de pele. O uso de laser não é indicado para qualquer melasma. 

Costumo dizer que às vezes o maior problema no resultado dos tratamentos de melasma é tentar atingir o 100%. Se a pele está com um melasma discreto, que consegue ser camuflado, nunca vale a pena correr o risco com tratamentos a laser ou peelings que podem gerar uma piora. 

A escolha aqui será para melasma refratário a outros tratamentos e muito intenso, pois o “risco” compensa e a chance de resultado positivo é muito maior

6. Microagulhamento: Este procedimento pode ajudar na penetração de agentes clareadores e na renovação da pele. O microagulhamento vem trazendo resultados surpreendentes no melasma. Podemos utilizá-lo como drug delivery também, o que significa, aproveitar os micro-ofícios na pele e aplicar substâncias clareadoras. A mais utilizada é o ácido tranexâmico.

7. Radiofrequência microagulhada: essa talvez seja a maior das novidades em relação aos tratamentos de melasma. Durante muitos anos acreditamos que a radiofrequência não poderia ser utilizada na pele com melasma pois o calor poderia piorar as manchas. Porém, o que os estudos mais recentes mostram é que a utilização de aparelhos de radiofrequência microagulhada pode gerar um excelente clareamento na pele. 

O mais interessante é que os pacientes acompanhados não apresentaram efeito rebote. Esse aparelho funciona através de várias microagulhas que são “carimbadas” na pele e quando penetram jogam lá dentro a radiofrequência. O importante é ajustar a profundidade das agulhas para que não fiquem superficiais. O calor precisa chegar na derme e não na epiderme. ( link para o endymed tratamento). 

A associação do laser Q-switched com a Radiofrequência microagulhada provavelmente é hoje o que temos de melhor para tratar melasma. Nesse texto explico melhor sobre esse tratamento que vem revolucionando nossos resultados.

8. Trabalhos recentes mostraram que a terapia com Radiofrequência diminuiu o número de células de fibroblastos senescentes ( envelhecidas) com aumento da expressão de procolágeno-1, que foram associados à redução da pigmentação epidérmica. Isto nos leva à especulação de que os fibroblastos senescentes podem contribuir para a piora do melasma e podem ser considerados como um potencial alvo terapêutico

7.  Todos os tratamentos de estímulo de colágeno podem ajudar a melhorar as manchas como benefício secundário. No melasma os fibroblastos estão envelhecidos e a produção de colágeno e elastina estão diminuídas. 

Qual a melhor pomada para melasma?

Se tiver que optar por apenas um produto de tratamento para melasma, a resposta é muito fácil: filtro solar. Na quantidade ideal, com cor, aplicando e utilizando rigorosamente todos os dias. É o que mais trará resultado no tratamento.

Além do filtro solar, não existe uma pomada única que possa ser considerada a melhor para o melasma, pois é necessário avaliar o tipo e sensibilidade de cada pele. Substâncias antioxidantes, como a vitamina C, podem ser combinadas com ativos anti idade e ativos clareadores.

Melasma e radiação solar

Como o melasma ocorre apenas na pele fotoexposta, tem início tardio em fototipos mais escuros, piora após a exposição solar e é mais prevalente em países intertropicais, a exposição solar é considerada o fator ambiental mais significativo para seu aparecimento.

A radiação ultravioleta estimula diretamente a melanogênese nos melanócitos e afeta também outras células, queratinócitos, mastócitos e fibroblastos, que regulam a melanogênese, ou seja, a formação de melanina, o pigmento da pele. 

A exposição crônica ao sol leva ao fotoenvelhecimento, estresse oxidativo e inflamação que contribuem para a melanogênese sustentada observada no melasma. Tanto a radiação UVB quanto a UVA estão envolvidas na piora do melasma. 

Além das radiações do sol mais conhecidas, temos ainda a luz visível. A luz visível (ou luz branca)é a radiação proveniente também do sol , que corresponde a uma estreita faixa do espectro da radiação solar cujo comprimento de onda situa-se entre 400 e 700nm, cujos comprimentos nos possibilitam enxergar em cores. Ela corresponde a cerca de 40% da radiação total que chega ao planeta. A luz visível nem sempre vem do sol. Ela também é proveniente da iluminação por lâmpadas artificiais, TV, celular, computadores e tablets. Por este motivo, é importante se proteger mesmo sem se expor diretamente ao sol.

No dia-a-dia, as radiações UVA e Luz Visível são os tipos que as pessoas estão mais expostas. O grande problema é que os protetores solares comerciais disponíveis não oferecem proteção total dentro desta faixa. Mesmo os filtros solares contendo óxidos de ferro demonstram uma queda na absorção de radiação de 400 nm.

Essa falha em bloquear completamente toda a radiação envolvida na melanogênese associada ao uso insatisfatório dos filtros solares na vida real, torna a exposição solar diária o maior fator de desenvolvimento e agravamento do melasma.

Melasma tem relação com hormônios?

O melasma pode piorar em resposta aos hormônios estrogênio e progesterona. Durante a gestação há um excesso de estrógenos e por isso é comum que surjam manchas nesse período, por isso é mais importante ainda se preocupar com a proteção solar. 

Os anticoncepcionais também alteram os níveis de estrogênio, que estimula a proliferação de melanócitos, agravando o melasma.

Melasma e gravidez: qual a diferença?

O melasma que surge durante a gravidez tem um nome específico: cloasma. A diferença é que ele pode não ter relação nenhuma com genética. Aparece devido às mudanças hormonais e tende a se resolver em cerca de 70% das mulheres em até 1 ano após o nascimento do bebê. Porém, ele pode também ser o início de um melasma propriamente dito que se instalará para o futuro, como ocorre nos outros 30% que não regridem.

O mais importante é a gestante entender que sua pele está muito mais propensa a manchar e se proteger da exposição solar

Estresse pode piorar o melasma?

A exposição a estressores oxidativos, como sol, poluição do ar, exercício físico e privação de sono, mesmo em condições normais, podem gerar a produção de radicais livres, e nosso organismo trabalha para neutralizar esse efeito. Porém, em pacientes com melasma, esse “conserto” costuma estar prejudicado e a pele responde mal aos estímulos que geram radicais livres, sendo o estresse um deles. 

Vocês já devem ter ouvido falar sobre a melatonina, um regulador do sono. Mas sabiam que além disso, ela é um potente eliminador de radicais livres, tornando-a um antioxidante indireto? A melatonina torna as membranas celulares mais resistentes ao dano oxidativo, estimula enzimas antioxidantes e pode influenciar no metabolismo hormonal. 

Porém, recentemente descobriu-se que os níveis de melatonina são menores em pacientes com melasma. Pacientes com nível de estresse acentuado costumam ter distúrbios do sono. 

Finalmente, como os distúrbios do sono contribuem para o estresse oxidativo e a desregulação da melatonina, a investigação de distúrbios do sono é justificada no melasma, e a melatonina pode ser investigada como um potencial adjuvante no tratamento do melasma.

 Além disso, o estresse faz aumentar os níveis de cortisol e este por sua vez, afeta os níveis de estrógenos, culminando numa cascata final de maior produção de melanina, ou seja, mais pigmentação. O controle do estresse é crucial para melhores resultados no tratamento. 

Como Prevenir o Melasma?

Embora o melasma possa ser teimoso e difícil de tratar, existem várias estratégias que podem ajudar a controlar e reduzir as manchas escuras. Além disso, muitas pessoas não sabem que possuem melasma e que ele poderia surgir a qualquer momento, por isso, várias estratégias de prevenção devem incluir todas as pessoas, sendo a principal delas, a número 1.

1. Usar protetor solar  de amplo espectro todos os dias é essencial. Ele deve proteger contra os raios UVA e UVB e, de preferência, conter óxido de ferro para proteger contra a luz visível. 

Na prática, o que isso significa? Que um protetor deve ter um fator de proteção alto, que é o FPS que vem no rótulo, mas também um PPD alto. Nem todos os produtos informam nitidamente qual é o seu PPD, mas essa informação deve estar presente no rótulo. A presença do óxido de ferro significa adicionar pigmento ao filtro solar. Dessa forma ele protegeria também contra toda a luz visível, lâmpadas, tela de computadores e celulares, e não apenas contra a luz solar. A luz visível também pode causar manchas na pele.

2. Não se expor ao sol após tratamentos a laser ou outros procedimentos. Se você não sabe se tem melasma, o risco dele surgir após um tratamento a laser, aumenta caso haja exposição solar

3. Conversar com ginecologista sobre opções de métodos contraceptivos não hormonais caso tenha casos de melasma na família ou comece a notar surgimento de algumas manchinhas.

4. Se a exposição ao sol for inevitável, utilize além de protetor solar em creme, também o protetor solar oral e use roupas de proteção UV

Dicas para o Dia a Dia

• Evite o Sol: Sempre que possível, evite a exposição direta ao sol, especialmente durante as horas de pico (10h às 16h). Esse é o horário com maior concentração da radiação UVB, mas lembre-se que a radiação UVA, a maior responsável por causar manchas e rugas na pele é constante ao longo de todo o dia e também a mesma no verão ou no inverno, na chuva ou no sol.

• Use Chapéus e Óculos de Sol: Proteja seu rosto com chapéus de aba larga e óculos de sol. Proteger o rosto é o mais importante, porém também não se esqueça que o sol no corpo não é liberado! Ele também pode provocar manchas no rosto 

• Trate a pele de maneira global. Não foque apenas em tratamentos clareadores. Sabemos que o melasma é muito mais que apenas uma doença do pigmento. Estimule colágeno, trate a qualidade da sua pele e os resultados também serão vistos nas manchas

• Hidrate a Pele: Manter a pele bem hidratada pode ajudar a melhorar sua aparência geral.

Melasma tem cura?

Infelizmente o melasma não tem cura, mas ele tem controle. Ou seja, ele pode ser controlado a ponto de ficar praticamente imperceptível. Porém, um abuso na exposição ao sol ou terapias hormonais podem fazer ele aparecer novamente.

Conclusão

O melasma é uma condição complexa que requer uma abordagem de tratamento personalizada e contínua. Hoje em dia, já sabemos que sua patogênese envolve não apenas células de pigmento, mas também fibroblastos, que são células de sustentação da pele. 

A prevenção, principalmente através da proteção solar, é crucial. Com os avanços recentes na pesquisa, novas terapias estão surgindo, oferecendo esperança para tratamentos mais eficazes e duradouros. Radiofrequência microagulhada atualmente é um dos tratamentos mais promissores para melasma.

 É importante que os pacientes consultem dermatologistas para um diagnóstico preciso e um plano de tratamento adequado às suas necessidades individuais.