O que é Melasma?
Melasma é uma desordem de hiperpigmentação que causa manchas escuras principalmente no rosto, acometendo os 2 lados das bochechas, testa, nariz e área supralabial ( chamada de buço). Também é possível desenvolver melasma em áreas como braços e colo, mas é menos comum.
É uma doença de pele adquirida, que vem sendo insistentemente estudada, com o objetivo de se encontrar mais respostas do porque é desencadeado e que tratamentos seriam mais eficazes.
Acomete mais mulheres, mas também pode ocorrer em homens. Pessoas com pele mais escura têm uma maior tendência a desenvolver melasma.
O que causa o melasma?
Sabemos que é uma doença multifatorial, ou seja, existem várias causas envolvidas ao mesmo tempo.
Existe uma predisposição genética, mas que é agravada por fatores como:
- exposição solar
- estresse
- fatores hormonais, como uso de pílulas e gestação
- fotoenvelhecimento
O melasma é então uma doença de pigmentação ou de fotoenvelhecimento?
Essa questão surgiu em estudos mais recentes.
Antes acreditávamos que o melasma era uma desordem de pigmentação. Hoje já sabemos que as causas são muito mais heterogêneas e envolvem interação entre melanócitos ( que produzem melanina), queratinócitos, fibroblastos, mastócitos, aumento de vascularização, e alterações na membrana basal.
Vou tentar explicar melhor o que isso significa na prática. Se entendermos que o melasma está ligado também a todo o processo de fotoenvelhecimento, a abordagem de tratamento não pode incluir apenas agentes clareadores!
Uma pessoa que já tenha predisposição genética, como por exemplo, mãe com melasma, precisa tomar muito mais cuidado com o sol, desde sempre.
Diversos trabalhos mostram na avaliação microscópica um aumento importante de ELASTOSE SOLAR, nas áreas de manchas. Elastose solar é a destruição de fibras elásticas e de colágeno da pele, desencadeadas pela exposição solar.
No melasma ocorre também degradação de colágeno.
Isso comprova a teoria de que o melasma é também uma doença de fotoenvelhecimento.
O que muda no tratamento do melasma, então?
Sabendo que o melasma é um problema de pigmentação, somado ao processo de fotoenvelhecimento, ou seja, envelhecimento causado pela exposição ao sol, precisamos fazer uma abordagem de tratamento que inclua:
- cremes clareadores
- tratamentos de rejuvenescimento
- tratamentos anti-angiogênicos, que melhorem a circulação no local, pois ocorre também um aumento na quantidade e tamanho dos vasos
Como tratar melasma?
Melasma é um doença de pele bastante complexa e com alta taxa de recidiva, tornando o tratamento difícil.
Os melhores resultados são os tratamentos que associam: creme para melasma, medicações orais e laser específico para melasma.
Um melasma com manchas mais superficiais até podem responder bem ao uso de cremes de forma isolada, mas quando as manchas penetram mais profundamente na pele, é necessário associar algum tratamento a laser que consiga chegar até a derme.
Como tirar o melasma do rosto?
Ainda não existe, infelizmente, nenhum tratamento que vá levar a cura, e as repostas variam muito também de pessoa a pessoa.
Os pilares para um bom resultado no tratamento seriam:
- Proteção solar de amplo espectro diário
- Controle de fatores hormonais
- Cremes ou pomadas para melasma
- Uso de antioxidantes
- Medicações orais
- Peelings químicos
- MMP Booster
- Laser para melasma
Vou falar um pouco de cada um desses itens abaixo.
Filtro solar para melasma
A prática do uso do filtro solar diariamente, com reaplicação a cada 2 a 3 horas, precisa ser enfatizada.
Os filtros solares devem conter proteção contra a radiação UVB, medida pelo FPS e também contra a radiação UVA, medida por PPD. O FPS refere-se ao fator do filtro solar e precisa ser acima de 30. O PPD não obrigatoriamente precisa estar escrito no rótulo, mas pela lei, o PPD precisa ser 1/3 do valor do FPS. Ou seja, um filtro de FPS 60, deve obrigatoriamente ter um PPD de 20 ou mais. Cosméticos não entram nessa regra, Então uma base com filtro solar 50, pode não oferecer proteção nenhuma contra a radiação UVA
Isso é diferente de um filtro solar com cor de base. Nesse caso a cor é adicionada ao filtro, que deve cumprir todas as recomendações da Anvisa para sua comercialização como protetor solar.
O filtro de quem tem manchas ou melasma, o ideal é que contenha uma das substâncias: óxido de zinco ou dióxido de titânio.
Mesmo sem sair de casa, é preciso utilizar o filtro solar, pois a luz visível, de lampadas, celulares e computadores, pode desencadear ou piorar as manchas.
Controle de fatores hormonais
O hormônio envolvido na piora do melasma é o estrogênio, o que explica ser mais comum em mulheres em idade fértil.
O uso de pílulas anticoncepcionais e a gestação tendem a piorar as manchas.
Por isso, é importante conversar com a paciente sobre a possibilidade de troca do método de contracepção. Isso é decidido em conjunto com o ginecologista.
Cremes ou pomadas para melasma
- Hidroquinona: Ainda é a medicação tópica com maior número de evidências de bons resultados, porém apresenta alguns efeitos colaterais que fazem com que seja proibida em alguns países. Podem ocorrer despigmentação em confete, que são manchas mais claras que se formam com o uso prolongado e são irreversíveis.
- Tríplice combinação: Hidroquinona, tretinoína e corticoide. É uma fórmula presente em cremes já prontos ou que podem ser manipulados. Essa combinação é muito mais eficaz que a hidroquinona de forma isolada. A tretinoína, além de aumentar a penetração da hidroquinona, atua na questão do fotoenvelhecimento.
Também há riscos no uso indiscriminado de hidroquinona. Para evitar os efeitos adversos, costumamos fazer um rodízio de clareadores, usando os cremes que contenham hidroquinona por um período curto do ano.
- Ácido azeláico
- Vitamina C
- Ácido kójico
- Ácido tranexâmico
- Ácido glicólico
- Cisteamina
- E todos os tratamentos em creme que atuam no fotoenvelhecimento, de certa forma também estão ajudando no melasma
Uso de antioxidantes
O estresse oxidativo desempenha um importante papel na piora das manchas. Por isso, antioxidantes tópicos e orais podem ser uma boa opção de associação ao tratamento.
Os antioxidantes orais que têm sido sugeridos são:
- Polypodium leucotomos = “filtro solar oral”
- Vitamina E
- Luteína
- Picnogenol
Medicações orais
Além dos antioxidantes orais, uma medicação em especial, vem ganhando destaque. É o ácido tranexâmico.
Ácido Tranexâmico oral para melasma
Tem sido proposto o uso do ácido tranexâmico no tratamento do melasma grave ou refratário, que não responda bem aos outros tratamentos.
Ele atua inibindo a atividade da plasmina, diminuindo a vascularização e inflamação da pele, que como eu falei lá em cima, estão relacionados ao desencadeamento do melasma.
O ácido tranexâmico é uma medicação segura, com raros efeitos colaterais, mas é contraindicado em pacientes com história de tromboembolismo. Apesar da contraindicação para esses pacientes, estudos demonstraram que ele não aumenta o risco de eventos trombóticos.
O ácido tranexâmico tem sido utilizado na forma oral, tópica ou injetável. O ideal é associá-lo a tratamentos com laser Q-switched e outras medicações tópicas.
Sabemos que o melasma tem uma alta taxa de recidiva após os tratamentos. Alguns estudos mostraram que isso não foi diferente com o ácido tranexâmico, e sugeriram que o tempo de tratamento deve ser longo o suficiente para evitar essa recidiva. O tempo ideal de manutenção, entretanto, ainda não está bem determinado.
Quais os efeitos colaterais do Ácido Tranexâmico oral?
A dosagem do ácido tranexâmico utilizado no melasma é muito inferior a dosagem dele em outros tratamentos. Com isso, os efeitos colaterais são raros e pouco importantes. Mas pode ocorrer:
- Alterações menstruais
- Trombose
- Embolismo pulmonar
- Infarto
Porém, nenhum desses eventos trombóticos tem sido relatado na dosagem utilizada para tratar melasma.
Para tratamentos homeostáticos, a dose normal é de 1000mg, 3x ao dia. Já no melasma, a dose sugerida é de 250mg, 2x ao dia. Ou seja, é uma dose 6x menor do que o padrão.
Mas como existe essa possibilidade, sempre é preciso excluir história familiar ou pessoal de eventos trombóticos.
Peelings químicos para melasma
Os peelings podem fazer parte da primeira linha de tratamento do melasma, sempre associando aos cremes em casa.
Existe uma variedade de ativos que podem ser eficazes, clareadores ou antienvelhecimento.
São ácidos que em geral estão presentes nos cremes de cuidados diários em casa, mas em uma concentração bem mais alta, para causar uma descamação controlada.
MMP Booster
Um procedimento que vem surpreendendo com resultados muito bons é o MMP Booster. É um tipo de microagulhamento controlado, em que uma máquina com várias microagulhas, infiltra substâncias clareadoras e antienvelhecimento.
O objetivo não é só tratar o melasma, mas melhorar a qualidade da pele como um todo.
Falo mais sobre essa técnica nesse link que explica o funcionamento do MP Booster.
Laser para melasma
Os tratamentos a laser para o melasma não costumam ser propostos como primeira linha. Na maioria das vezes, reservamos para os pacientes que não obtiveram boa resposta com os cremes, medicações orais e peelings ou microagulhamentos. Porém, dependendo da intensidade das manchas e ansiedade do paciente, podemos já associar aos tratamentos iniciais
Sabemos que o melasma pode ser epidérmico, dérmico ( mais profundo) ou misto. Tratamentos tópicos costumam acarretar um melhor resultado para os melasmas epidérmicos. Esses pacientes, para obterem melhores resultados, precisarão acrescentar o laser ao tratamento.
Qualquer laser serve para melasma?
Não!! Alguns lasers podem inclusive piorar o melasma!
Utilizamos o laser de Nd:YAG Q-switched de baixa fluência. É um laser que tem capacidade de penetrar profundamente na pele, sem gerar aquecimento ou dano na epiderme, reduzindo assim o risco de provocar mais manchas.
O resultado sempre vai depender de quem está aplicando o laser. É preciso entender a anatomia e fisiopatogenia do melasma. Sugiro uma ponteira com maior spot e a técnica de múltiplas passadas. A sessão pode ser semanal ou quinzenal. Isso também é avaliado de acordo com o tipo de pele. Peles mais sensíveis, com risco de pigmentar, precisam de intervalo maior.
Um erro muito comum é utilizar fluências maiores nos melasmas que são mais escuros. Deve ser sempre o inverso. Em melasmas mais escuros, utiliza-se fluências menores e nos mais claros, fluências maiores.
As recorrências são maiores quando utiliza-se ponteiras menores ou fluência muito alta.
São necessárias múltiplas sessões para um sucesso de tratamento, em geral entre 12 e 15 sessões.
Ainda assim, complicações com despigmentações na face podem ocorrer e o paciente deve ser explicado sobre isso.
É possível combinar o laser com o MMP booster ou com aplicações de vitamina C, o que mostra superioridade nos resultados.
Afinal, por onde começar?
Vimos então, que o melasma, infelizmente ainda não tem cura e os resultados dos tratamentos variam muito de acordo com a pessoa.
Entretanto muito tem se estudado sobre ele e a cada ano surgem novas possibilidades. Por isso, vale a pena consultar seu dermatologista, fazer um tratamento direcionado e fugir de fórmulas “milagrosas”.
